Pacjent, mimo braku ubezpieczenia zdrowotnego, uniknął płacenia za świadczenia medyczne realizowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Sąd uchylił decyzję prezesa NFZ, która nakładała na pacjenta obowiązek zwrotu kosztów leczenia. Sprawa ta obejmowała dwa badania tomografii komputerowej oraz świadczenie otolaryngologiczne.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim uchylił decyzję NFZ, nakładającą na pacjenta obowiązek zwrotu kosztów leczenia
Sąd orzekł, że pacjent działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o prawie do świadczeń
Pacjent został wstecznie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez żonę, co pozwoliło uniknąć zwrotu 34 zł za jedno ze świadczeń
Prawo do nieodpłatnych świadczeń „na NFZ” pod znakiem zapytania
Jak wynika z historii opisanej w „Dzienniku Gazecie Prawnej”, pacjent pierwotnie otrzymał świadczenia na podstawie złożonego oświadczenia, twierdząc, że ma prawo do opieki zdrowotnej. Po upływie czterech lat NFZ zwrócił się do niego z żądaniem zwrotu kosztów oraz poinformował o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, szczególnie w przypadku występowania przesłanek do zgłoszenia, np. jako członka rodziny.
W wyniku tej sytuacji pacjent został wstecznie zgłoszony do ubezpieczenia przez żonę, która była zarejestrowana jako osoba bezrobotna w okresie udzielania jednego z wymienionych świadczeń. To umożliwiło odstąpienie od żądania zwrotu kwoty 34 zł. Żona poinformowała również, że w czasie udzielania dwóch pozostałych świadczeń, była ubezpieczona w Holandii. Mimo prób uzyskania dokumentu potwierdzającego zgłoszenie męża jako członka rodziny holenderska instytucja ubezpieczeniowa odmówiła potwierdzenia statusu ubezpieczeniowego mężczyzny, co skłoniło NFZ do żądania zwrotu kosztów leczenia.
„Usprawiedliwione błędne przekonanie”
Jak podkreśla Gazeta Prawna, Wojewódzki Sąd Administracyjny zauważył, że jednym z wyjątków od zasady płacenia za nienależne świadczenia jest działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że ma się prawo do tych świadczeń (ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). NFZ nie przeanalizował tego przepisu przed podjęciem decyzji, co skutkowało uchyleniem decyzji i przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania.
W DGP zwrócono uwagę również na nakład pracy instytucji zaangażowanych w sprawę, koszty procesowe oraz wartość spornej usługi, która dotyczy trzech świadczeń udzielonych w latach 2018-2019. Mimo upływu czterech lat od udzielenia ostatniego świadczenia postępowanie w sprawie opłaty wciąż trwa, a obecnie dotyczy kwoty 915 zł.